様式第3号(第7条関係)

第　　　　　号	納付書	氏名		
　　　　　年度				
くみ取り券
売さばき金
　　　月分	３６l 券	枚	円	円	合計	円	領収月日印	
	１８l 券							
	　　円券							
	　　円券							
　　上記のとおり納付します
　　　　　年　　月　　日
　　小川地区衛生組合管理者　様		

第　　　　　号	領収証書	氏名		
　　　　　年度				
くみ取り券
売さばき金
　　　月分	３６l 券	枚	円	円	合計	円	領収月日印	
	１８l 券							
	　　円券							
	　　円券							
　　上記のとおり領収しました
　　　　　年　　月　　日
　　小川地区衛生組合会計管理者