様式第2号(第4条関係)
くみ取り券請求書
年度第　　回分　	
種別	枚数	単価	金額	摘要	
３６l 券	枚	円	円	No.　　　　　～No.	
１８l 券	枚	円	円	No.　　　　　～No.	
　　円券	枚	円	円	No.　　　　　～No.	
　　円券	枚	円	円	No.　　　　　～No.	
計					
　　　上記のとおりくみ取り券を請求します
年　　月　　日　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
小川地区衛生組合会計管理者　様	
くみ取り券受領書
　　　上記のとおり受領しました
年　　月　　日　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
小川地区衛生組合会計管理者　様